Министерство образования

Саратовской области

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

 

Я,

^{фамилия}

^имя

^{отчество (при наличии)}

 

Дата рождения:

ч

ч

.

м

м

.

г

г

 

Пол:

Мужской

Женский

Реквизиты документа, удостоверяющего личность ___________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________

^{(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)}

прошу аккредитовать меня в качестве общественного наблюдателя с присутствием в пунктах проведения государственной итоговой аттестации по образовательным программам среднего общего образования в форме единого государственного экзамена (ЕГЭ) в основной период 2019 года на территории __________________________________________________________________

^{указать населенный пункт}

Дата проведения экзамена	Наименование предмета	Отметка о выборе	Указать номер ППЭ
27 мая (пн)	география,  литература
29 мая (ср)	математика Б, П
31 мая (пт)	история, химия
3 июня (пн)	русский язык
5 июня (ср)	иностранные языки (письменно), физика
7 июня (пт)	иностранные языки (устно)
10 июня (пн)	обществознание
13 июня (чт)	биология, информатика и ИКТ
17 июня (пн)	Резерв: география, литература
18 июня (вт)	Резерв: история, физика
20 июня (чт)	Резерв: биология, информатика и ИКТ, химия
24 июня (пн)	Резерв: математика Б, П
26 июня (ср)	Резерв: русский язык
27 июня (чт)	Резерв: иностранные языки (устно)
28 июня (пт)	Резерв: обществознание, иностранные языки (письменно)
1 июля (пн)	Резерв: по всем учебным предметам

 

 

 

 

О себе сообщаю следующее:

 

Место работы _____________________________________________________________

 

Должность ________________________________________________________________

                             ^{(в соответствии с записью  в  трудовой книжке)}

 

Уровень образования: высшее-бакалавриат, высшее-специалитет,
высшее-магистратура, неоконченное высшее, среднее профессиональное,
среднее общее, основное общее (нужное подчеркнуть)

 

Квалификация ____________________________________________________________

                        ^{(в соответствии с дипломом об образовании)}

 

Наличие опыта работы в качестве общественного наблюдателя ________________

                                                                                                                                                                                           ^{(да/нет)}

Адрес регистрации и фактического места проживания _________________________

___________________________________________________________________________

 

Наличие/отсутствие близких родственников, участвующих в ЕГЭ на территории Саратовской области в 2019 году

___________________________________________________________________________

^{(отсутствуют, при наличии, указать Ф.И.О.,  образовательную организацию, в которой проходит обучение, класс)}

 

С порядком проведения государственной итоговой аттестации по образовательным программам среднего общего образования, с правами и обязанностями общественных наблюдателей, ознакомлен(а).

 

На обработку персональных данных в порядке, установленном Федеральным законом от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных»:
	Согласен(а)		Не согласен(а)

 

 

 «____» _________2019 г.   Подпись   ___________/______________________ (Ф.И.О.)

 

 

Контактный телефон

 

Email:

 

Отметка об обучении

Организация осуществляющая обучение	Дата	Место проведения очного обучения или сайт проведения дистанционного обучения	ФИО, подпись ответственного за очное обучение или № сертификата дистанционного обучения*

* копия сертификата дистанционного обучения прилагается к заявлению