Министерство образования

Саратовской области

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

 

Я,

^{фамилия}

^имя

^{отчество (при наличии)}

 

Дата рождения:

ч

ч

.

м

м

.

г

г

 

Пол:

Мужской

Женский

 

Реквизиты документа, удостоверяющего личность ___________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

^{(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)}

прошу аккредитовать меня в качестве общественного наблюдателя с присутствием в пунктах проведения государственной итоговой аттестации по образовательным программам основного общего образования в форме основного государственного экзамена (ОГЭ) в основной период 2019 года на территории __________________________________________________________________

^{указать населенный пункт}

Дата проведения экзамена	Наименование предмета	Отметка о выборе	Указать номер ППЭ
24 мая (пт)	иностранные языки
25 мая (сб)	иностранные языки
28 мая (вт)	русский язык
30 мая (чт)	обществознание
4 июня (вт)	обществознание, информатика и ИКТ, география, химия
6 июня (чт)	математика
11 июня (вт)	литература, физика, информатика и ИКТ, биология
14 июня (пт)	история, физика, география
25 июня (вт)	Резерв: русский язык
26 июня (ср)	Резерв: обществознание, физика, информатика и ИКТ, биология
27 июня (чт)	Резерв: математика
28 июня (пт)	Резерв: география, история, химия, литература
29 июня (сб)	Резерв: иностранные языки
1 июля (пн)	Резерв: по всем предметам
2 июля (вт)	Резерв: по всем предметам

 

 

 

 

О себе сообщаю следующее:

 

Место работы _______________________________________________________

 

Должность ________________________________________________________________

                             ^{(в соответствии с записью  в  трудовой книжке)}

 

Уровень образования: высшее-бакалавриат, высшее-специалитет,
высшее-магистратура, неоконченное высшее, среднее профессиональное,
среднее общее, основное общее (нужное подчеркнуть)

 

Квалификация ____________________________________________________________

                        ^{(в соответствии с дипломом об образовании)}

 

Наличие опыта работы в качестве общественного наблюдателя ________________

                                                                                                                                                                                           ^{(да/нет)}

Адрес регистрации и фактического места проживания _________________________

___________________________________________________________________________

 

Наличие/отсутствие близких родственников, участвующих в ОГЭ на территории Саратовской области в 2019 году

___________________________________________________________________________

^{(отсутствуют, при наличии, указать Ф.И.О.,  образовательную организацию, в которой проходит обучение, класс)}

 

С порядком проведения государственной итоговой аттестации по образовательным программам основного общего образования, с правами и обязанностями общественных наблюдателей, ознакомлен(а).

 

На обработку персональных данных в порядке, установленном Федеральным законом от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных»:
	Согласен(а)		Не согласен(а)

 

 

 «____» _________2019 г.   Подпись   ___________/______________________ (Ф.И.О.)

 

 

Контактный телефон

 

 

Email:

 

Отметка об обучении

Организация осуществляющая обучение	Дата	Место проведения очного обучения или сайт проведения дистанционного обучения	ФИО, подпись ответственного за очное обучение или № сертификата дистанционного обучения*

* копия сертификата дистанционного обучения прилагается к заявлению