Министерство образования
Саратовской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
фамилия
имя
отчество (при наличии)
|
Дата рождения:
|
ч
|
ч
|
.
|
м
|
м
|
.
|
|
|
г
|
г
|
Реквизиты документа, удостоверяющего личность ___________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
прошу аккредитовать меня в качестве общественного наблюдателя с присутствием в пунктах проведения государственной итоговой аттестации по образовательным программам среднего общего образования в форме единого государственного экзамена (ЕГЭ) в основной период 2019 года на территории __________________________________________________________________
указать населенный пункт
|
Дата проведения экзамена
|
Наименование предмета
|
Отметка о выборе
|
Указать номер ППЭ
|
|
27 мая (пн)
|
география, литература
|
|
|
|
29 мая (ср)
|
математика Б, П
|
|
|
|
31 мая (пт)
|
история, химия
|
|
|
|
3 июня (пн)
|
русский язык
|
|
|
|
5 июня (ср)
|
иностранные языки (письменно), физика
|
|
|
|
7 июня (пт)
|
иностранные языки (устно)
|
|
|
|
10 июня (пн)
|
обществознание
|
|
|
|
13 июня (чт)
|
биология, информатика и ИКТ
|
|
|
|
17 июня (пн)
|
Резерв: география, литература
|
|
|
|
18 июня (вт)
|
Резерв: история, физика
|
|
|
|
20 июня (чт)
|
Резерв: биология, информатика и ИКТ, химия
|
|
|
|
24 июня (пн)
|
Резерв: математика Б, П
|
|
|
|
26 июня (ср)
|
Резерв: русский язык
|
|
|
|
27 июня (чт)
|
Резерв: иностранные языки (устно)
|
|
|
|
28 июня (пт)
|
Резерв: обществознание, иностранные языки (письменно)
|
|
|
|
1 июля (пн)
|
Резерв: по всем учебным предметам
|
|
|
О себе сообщаю следующее:
Место работы _____________________________________________________________
Должность ________________________________________________________________
(в соответствии с записью в трудовой книжке)
Уровень образования: высшее-бакалавриат, высшее-специалитет,
высшее-магистратура, неоконченное высшее, среднее профессиональное,
среднее общее, основное общее (нужное подчеркнуть)
Квалификация ____________________________________________________________
(в соответствии с дипломом об образовании)
Наличие опыта работы в качестве общественного наблюдателя ________________
(да/нет)
Адрес регистрации и фактического места проживания _________________________
___________________________________________________________________________
Наличие/отсутствие близких родственников, участвующих в ЕГЭ на территории Саратовской области в 2019 году
___________________________________________________________________________
(отсутствуют, при наличии, указать Ф.И.О., образовательную организацию, в которой проходит обучение, класс)
С порядком проведения государственной итоговой аттестации по образовательным программам среднего общего образования, с правами и обязанностями общественных наблюдателей, ознакомлен(а).
|
На обработку персональных данных в порядке, установленном Федеральным законом
от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ
«О персональных данных»:
|
|
|
|
|
|
Согласен(а)
|
|
Не согласен(а)
|
|
|
|
|
|
|
«____» _________2019 г. Подпись ___________/______________________ (Ф.И.О.)
Отметка об обучении
|
Организация осуществляющая обучение
|
Дата
|
Место проведения очного обучения или сайт проведения дистанционного обучения
|
ФИО, подпись ответственного за очное обучение или
№ сертификата дистанционного обучения*
|
|
|
|
|
|
* копия сертификата дистанционного обучения прилагается к заявлению
| 
